保險公司根據什么進行理賠？

理賠是保險公司履行合同義務的行為，它的依據是保險合同及保險相關法律、同業規定和國際慣例 , 其他任何理由或解釋均不能作為理賠的依據。

理賠的標準流程是怎樣的？
1、如果發生保險事故，您應及時向保險公司報案，并將相關的資料由自己或委托他人送到保險公司。
2、保險公司理賠部接到材料后，立即立案。
3、如需要調查的案件，調查員根據要求，進行調查。
4、理賠員對材料進行審核，確定事故是否屬于保險責任范圍，計算賠付金額。如有疑問仍可重新調查，做出核賠結論。
5、理賠員將審核意見和結論上報，簽批同意后結案。
6、通知您領取賠款或其他書面通知。

哪些原因會造成理賠期限延長？

1 、提供的材料不齊全；

2 、投保人、被保人或受益人未及時報案以致取證困難，影響責任認定的；

3 、投保人、被保人或受益人未盡舉證責任的；

4 、涉及傷殘鑒定的，需在出險 6 月后做傷殘評估；

5 、有關單位未出具可能影響案件處理結果之證明或鑒定結論的，如交通事故責任認定書，法醫鑒定報告等；

6 、性質不明確需要查證的，如調閱病歷，通常需要 3-4 周；

7 、查證涉及其它單位的；

8 、適用保險人責任免除條款的；

9 、客戶在寬限期內出險，但尚未繳費的，須在補繳保費后方能進行理賠處理。

壽險索賠一般注意事項有哪些？

保戶買壽險的最終目的，是在事故發生時，或達到領取保險金年齡時，能夠得到壽險公司的賠償或給付。因此，為了維護您的利益，應注意以下事項：

1．及時聯系，以書面形式通知壽險公司并提出給付保險金申請。

當被保險人發生疾病、傷亡等保險事故時，應立即通知壽險公司。否則保戶有可能要承擔因遲緩通知而致使壽險公司增加的調查費用。 當被保險人達到領取保險金的年齡時，保戶為了自身利益，當然也應及時向壽險公司提出給付保險金申請。

2．準備好必需的申請文件。通常包括：

① 給付申請書；

② 保險單；

③ 最近一次繳費憑證；

④ 相關人員的身份證明；

⑤ 保險合同約定的其他證明文件（詳見條款）。

3．我國《保險法》對理賠時間作了一定要求。

①壽險公司在收到被保險人或受益人的賠償或給付保險金的請求后，應當及時作出核定，對屬于保險責任的，在與保戶達成給付保險金的協議后十日內，履行給付義務。否則，將賠償保戶因此受到的損失。

②壽險公司自收到索賠申請和有關證明、資料之日起六十日內，對其給付保險金數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的最低數額先予支付，在最終確定數額后，再支付相應的差額。

③ 如果壽險合同無效，或有欺詐行為，或發生的保險事故不屬于保險責任，壽險公司就會下達拒賠通知書。

④ 保戶對理賠結果不服或有異議，可通過協商、仲裁或訴訟方式解決。

4．我國《保險法》規定人壽保險的索賠時效為五年，人壽保險的被保險人或者受益人對保險人請求給付保險金的權利，自其知道保險事故發生之日起5年內不行使而消滅。

醫療保險理賠需注意哪些方面？

近年來，隨著健康意識的不斷提高，消費者對醫療保險的需求在增加。但是，醫療保險的險種和產品較多，容易出現理賠糾紛。“從保險公司的理賠數據看，醫療保險出現理賠糾紛大多緣于三種情況：一是消費者在保險等待期內發生的醫療事故及由此產生的額外費用不在醫療保險的責任范圍內；二是消費者購買醫療保險時沒有如實告知，隱瞞既往病史；三是保險公司和消費者對理賠金額不滿意。”

客戶在投保醫療保險時應注意以下三個方面：

首先，應細讀保險責任條款。在購買醫療保險時一定要弄清楚險種的責任范圍，因為只有在保險責任范圍內發生保險事故，保險公司才會履行賠付義務。例如，保險公司對住院醫療保險規定了合同生效日90天或180天的觀察期，保險公司不賠付觀察期內發生的醫療費支出。

其次，在簽訂保險合同時應如實告知身體健康狀況及既往病史。“如果投保人故意隱瞞疾病事實，保險事故發生后，保險公司可以不承擔賠付責任，也不退還保費，最后受損失的是被保險人。”“如實告知”義務應以法律形式固定在保險合同上，否則保險公司可能以隱瞞病情為由拒賠。

最后，重視免賠條款。住院醫療險有補償型和津貼型兩種，補償型醫療險是根據被保險人的實際支出進行補償，低于實際的花費，每家保險公司都規定了一個免賠額，低于免賠額，被保險人不能獲得賠償；津貼型醫療險則是根據被保險人的住院天數給付保險金，與醫療費無關，理賠時一般不需要原始發票，且不受補償原則限制。

怎樣能讓理賠變得簡單些？

通過八個關鍵詞，就能大致掌握獲得保險公司理賠服務的要點。

1、品牌：投保人可能獲得的理賠服務并不是從申請理賠的那一刻開始的，而是從投保那一刻起就被決定了。因此，投保人在投保之前需要仔細地搜集各家保險公司的信息，尤其是關于公司服務品質方面的評價，這是相當重要的。與其在事后擔心是否能獲得良好的服務，不如從一開始就選擇一家品牌好，口碑好的公司進行投保。

2、條款：當投保人拿到保險合同時，一定要仔細閱讀其中的條款，千萬不要早早地把它束之高閣，投保人需要留意查看此前業務員介紹的保險責任有沒有被詳細地列在條款中，另外合同里所注明的責任免除事項也不可忽略。畢竟在投保人事后申請時，保險公司只會對合同中承保的那部分責任進行理賠。另外，投保人還應當了解，如果在收到合同的十天之內對條款不滿而退保的話，保險公司將會返還投保人全部保險金；但如果超過了這個期限，就要扣除一系列的費用，對投保人來說是相當不劃算的。

3、告知：投保人違反了告知義務，往往是保險公司做出拒賠決定時最常見的理由之一。《保險法》中規定，個人在投保人身保險投保前都有如實告知義務，這也就是說，投保人在與保險公司訂立相應險種的保險合同時，應先將自己目前的身體狀況及既往病史如實向保險公司陳述，以便讓核保人員判斷是否接受承保或以什么條件承保。否則會造成保險合同失效，即使是發生責任范圍內的保險事故，保險公司也有可能不必履行賠付義務。

4、就診：所就診醫院也是不容忽視的一個因素。一般說來，保險公司會要求客戶在保險公司認可的醫療機構就醫，否則就無法得到理賠。這其中是有原因的：一方面，對于保險公司來說，通過評估、建立定點醫院體系，可有效防范風險，據實理賠；另一方面，有資質的醫院對消費者及時有效地診治也是一種保障。

此外，在醫院治療期間，投保人應該關注醫院提供的相關檢查項目及用藥。依據國家公費醫療管理部門的相關規定以及保險條款的約定，對于醫療機構的藥品以及檢查項目有類別劃分，這就意味著不同類別需要患者自負的費用比例不同。投保人最好能夠在接受治療時，多與醫生溝通，盡量選擇自付比例最少的藥品及檢查項目。

5、報案：遇到出險事故后，大部分人往往不知所措。其實，當投保人及時向保險公司報案后，將會得到保險公司理賠專業人員的指導，理賠人員將根據被保險人、投保人出險后的實際情況做出相應決定——對于重大案件，迅速組織現場查勘；對于疾病或意外傷害需就醫案件，將會根據保險種類做出相應提示；對于就診醫院、相關醫療費用、疾病治療期間須辦理的相關手續等，將會告知客戶。

及時報案有助于保險公司盡快認定保險事故的情況，從而使保險公司理賠專業人員依據相關法律規定和保險條款做出及時的理賠決定，保障投保人的利益。如不及時報案，將可能帶來保險事故認定困難和理賠時效延長；如果保險事故不能確認，還可能導致拒賠。

6、文件：理賠時，齊備的文件也十分重要。在醫院治療期間，投保人就需要保存好相關的檢查結果、費用發票、處方清單，以備申請理賠時的不時之需。一般說來，保險公司的保單或網站上都會有理賠必需文件的清單。

7、時限：報案也是有時限的。《保險法》第二十六條規定，人壽保險的申請時效為保險事故發生后五年內，其他人身險的申請時效為二年內。

此外，有些公司會在條款中規定，客戶應于保險事故發生之日起若干日內通知保險公司；否則，客戶將承擔由于未能通知延遲使公司增加的勘查、檢查等項費用。

8、時效：保險公司一般在收到客戶提供完整的保險金申請文件后，應該盡快地將保險金賠付給客戶，但是由于某些保險事故需要比較復雜的核賠程序，從申請到賠付可能會需要超過一個月的時間。